味さと ご予約申込書
☆ FAXでご予約のお客様は、このページを印刷して必要事項をご記入のうえ、下記あてに送って下さい。
FAX送信先 : 小黒木農家レストラン 味さと FAX番号 : 0982-62-5630
ご予約内容   印は必須項目です。
 ご利用人数  内、大人(男性   名、女性   名) 子供   名
【代表お客様情報】  
 ご住所  〒
 ご氏名
 電話番号 ※常に連絡がとれる番号でお願いします。
   FAX番号
   メールアドレス
   (PC又は携帯)
 ご希望の項目の欄に v 印をご記入下さい。
 ◎満席(座席に限りあり)でご希望日にお引き受け出来ない場合もありますので、ご了承下さい。
 ご指定日  第1希望 平成  年     月   日(   曜日)
 第2希望 平成  年     月   日(   曜日)
 ご希望時間帯  □ 11時〜13時    13時〜15時
   ご希望料理  定番料理
 受注確認の当
   店からの連絡
 □ 電話     FAX 
詳細なご依頼の場合はご記入下さい。

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